文獻閱讀-職能治療實習學生同理技巧介入成效驗證

 職能治療實習學生同理技巧介入成效驗證

Effect of an empathic-skills intervention protocol on interns of occupational therapy

§        背景

一.    同理心是重要的臨床技能，會影響治療效能、品質、醫病關係等

二.    迄今無實證之同理技巧介入方式以提升此技巧。

§        研究目的：

一.    發展及驗證同理技巧介入模式(eiPOT)

二.    發展OSCE以深入評估及驗證學生之同理心技巧。

§        研究方法：

此為一3年期之計畫。

一.    1~6個月：發展與預試eiPOT及同理技巧之客觀性結構化臨床技能測驗(OSCE-ES)

(一) 5位臨床專家、3位研究人員、10位實習學生共同發展與測試eiPOT，包含「課堂講解」、「角色扮演」、「自省/反思」、「小組討論」、「臨床同理技巧演練」、「同理技巧評估與回饋」等。

(二) OSCE-ES

1.      成立教案撰寫小組

(1)    5位臨床專家及3名研究人員

(2)    參考OSCE發展流程及同理技巧相關理論與實務

2.      設計案例情境與建構同理技巧檢核表

(1)    規劃時間與流程(預計為4站)

(2)    設定包含不同面向同理技巧之測驗內容

(3)    設計合理同理情境

(4)    建構檢核表供評估者使用

(a)    以ECCS為基礎

(b)   四階層各列出8~10題

(c)    以李克特量尺勾選方式

(d)   最後選5-6題，總題數≦16，以提升可行性

(e)    會經數次測試與修改

3.      撰寫考生/考官/SP指引(與專家討論之)

4.      測試與確認OSCE-ES之品質與可行性(請另外3位專家驗證)

5.      試行訓練並邀請10位實習生測試，並訪談以得建議並修改。

二.    7~36個月：驗證eiPOT成效

(一) 研究設計：

1.      多中心階段性集群隨機控制單盲試驗(因為難以雙盲分配)

2.      預計招收3家醫院180名實習學生，第一梯次皆為控制組，接下來有1/3學生為實驗組，2/3為控制組，教學與回饋時間一致。

(1)    實驗組：eiPOT的同理技巧教學語回饋。/控制組：一般臨床技能之教學&回饋。

(2)    時間

(a)    收案時間為3~11周，每三周美位實習生邀請一位。

(b)   評估實習3~5週之實習表現

(c)    評估實習最後9~11週之表現(短期成效)

(d)   評估實習結束後學生於OSCE-ES之同理技巧表現（長期成效）

3.      納入之研究對象

(1)    實習學生：年滿20、有意願參與。預計招募180位，耗時2.5年。

(2)    病人：復健部、年滿20、中風病人、能以國/台語溝通、MoCA>25、有意願配合。預計招募540位，耗時2.5年。

4.      實施流程

(1)    課堂講解/角色扮演練習

(2)    相關之臨床任務錄影/錄音

(3)    同理技巧回饋

(4)    執行OSCE-ES（eiPOT長期成效驗證），各考官在結束5分鐘內評分

5.      人員募集

(1)    考官：擔任5年實習指導老師以上的資深OT，4人。

(2)    SP：由臨床技能中心協助徵召。

6.      評估工具

(1)    主要：ECCS&考官評價實習學生之同理技巧檢核表

(2)    次要：病人評價實習學生之同理技巧問卷及SP評價實習學生同理技巧檢核表

7.      資料分析：有一些方法…看不懂…但總之會分析出想要的資料，還會順便比較性別。

8.       

§        創新：

一.    首例驗證職能治療師（或實習學生）之同理技巧介入成效研究

二.    eiPOT可能是OT首創之同理技巧介入模式

三.    OSCE-ES可能是OT學界首創之同理技巧OSCE

四.    隨機控制試驗eiPOT之成效。

§        價值

一.    可提供eiPOT提升同理技巧之實證。

二.    發展OSCE-ES供後續考核及提升學生之實習技巧。

§        預期成效：

一.    eiPOT及OSCE-ES具高度可行性

二.    eiPOT能有效提升職能治療實習學生之同理技巧，具備短期與長期成效。故此計畫有臨床教學與學術價值。

§        同理心的重要性

一.    定義

(一) 狹義：

1.      認知同理：了解病人的感受、情緒、想法、考量、價值觀等。

2.      情感同理：和病人有同樣感受。

3.      為個人內在知覺與認知，未與對方確認並做出適當回應。

4.      欠缺醫病雙向互動/交流，其臨床意義/價值較有限

(二) 廣義：

1.      含狹義之同理心之定義。

2.      行為同理(外顯同理)：確認、回應、支持、安慰、表示了解/接受等。

3.      表達同理的部分(外顯的)也稱作臨床同理技巧。

(1)    辨識需要同理的時機及情境(察覺感受from語言及非口語語言)

(2)    確認病人感受和想法(需釐清、引導等)

(3)    給予適當回應和支持

(4)    確認、追蹤病人獲得適當回應與支持

4.      重要性：提升醫病關係、促進醫病溝通效能、提升臨床決策效能、提升病人滿意度與順從度，繼而提升介入成效等

§        臨床任務所需之同理技巧

包含辦識同理時機、確認感受與想法等，以釐清病人隱含與外顯之問題、困擾、感受或想法，並給予適當支持與回應，並須確認病人獲致適當回應與支持，以利與病人共享決策

§        介入模式與成效評量(文獻回顧)

一.   醫學生&臨床醫師之同理心研究：近年增加，但有良好研究設計的介入研究不多，因介入研究異質性高、評估方式多元，故難認定何為最佳介入模式，但介入宜包含多元內容及重複演練，評估宜包含客觀行為觀察。

二.   護理學生同理介入：多為類實驗設計，研究之異質性高，難以統合分析。Levett-Jones等學者認為除同理技巧概念教學外，也要有實務演練的機會。

三.   溝通技巧模式訓練：可能有涵蓋，但有限，固為探究之。

四.   同理心之介入近十年受到相當重視，但實證仍不足，相關研究亟待投入。

§        同理心介入之成效評估工具評論

一.    受試者自評問卷：

(一) JSE：有醫療人員及學生版，著重於醫療人員對同理心態度之評估，未評量醫療人員之同理技巧

(二) IRI：評估一般生活情境之自覺同理能力，缺乏醫療情境之同理心，故與醫療情境之相關性較低。

二.    病人評估醫療人員問卷

(一) BLRI：受評對象可任意替代，評斷主觀感受，未評估同理技巧，且建構效度差。

三.    專家使用之同理技巧編碼評估系統

(一) ECCS：經訓練的評估者，對醫病互動之記錄評估，費時但能明確掌握受試者之同理技巧，含辨識情境及同理技巧。

1.      尋找同理時機：負面情緒、病情進展、困難/挑戰。

2.      可呈現各種同理情境之發生頻率與時機。

3.      考量多中因素，以此評估工具為佳。

(二) VR-CoDES：評估醫療人員對病人之情緒或擔心的同理情境辨識以及相關同理技巧，以相關紀錄評分，費時。

1.      找出情境à情緒&線索à技巧

2.      情緒含當下及最近的情緒，線索代表病人具有潛在不舒服/負向之情緒

3.      有正向計分及負向計分，再取總分。

4.      以評估病人感受為主，未包含想法。

§        OSCE

一.    模擬情境+標準病人以評估臨床技能。

二.    評量「模擬之臨床行為」以及「學生與SP相互間的談話與態度」

三.    可同時測出多種臨床技能

四.    為模擬情境，故不會在真實病人身上發生疏失。

五.    情境由設計者掌控，故可有效設計情境以評量。

六.    錄音影資料可用以評估細節

七.    適合研究人員使用。

§        文獻回顧總結

一.    目前職能治療各大學課程並無系統性同理心課程以及同理技巧演練，實習學生同理技巧之困境，對於治療之效能、品質以及醫病關係之影響甚鉅，亦影響其畢業後於臨床情境工作時與病人溝通/互動之品質。

二.    同理技巧介入方案須發展及驗證。

三.    宜發展同理技巧之OSCE。

§        預期困難與解決之道

一.    多中心研究之執行難度高。主持人會邀請參與醫院之教師擔任共同主持人或研究人員，並定期召開會議，也會聘助理以提高計畫可行性。

二.    實習學生的意願。會說明此計畫之重要意義，並強調可自由參與，不影響權益。

三.    執行時間長以獲得足夠樣本數。

四.    可能會編列車馬費及鼓勵費用以提升參與度。

§        Q

一.    理解是否正確？

(一) 主持人將以醫院（集群）為隨機分派之單位，包括北中南3家醫院，各醫院之第一梯次實習學生將先經歷控制組，再隨機/漸次分派一家醫院之實習學生至實驗組。預計招募180位實習學生參與此研究。實驗組接受eiPOT之同理技巧教學與回饋；控制組接受「一般臨床技能」之教學與回饋；二組學生之教學與回饋時間一致。成效評估時間點有三：(1) 學生於實習3～5週之同理技巧表現；(2) 實習最後9～11週之同理技巧表現（短期成效）以及 (3) 實習結束後（每年6月初）學生於OSCE-ES之同理技巧表現（長期成效）。

1.      第一梯的學生都是控制組àO

2.      每次有1/3的學生會是實驗組à每次加1/3

3.     無論是哪一梯次的實習學生，都會在實習結束後接受總評(不同梯次會不會有時間差異？)

4.      T1T2：取得初始資訊，T3T4：看醫院2的進步幅度還有跟13的差別，T5T6：跟T1T2比嗎？為什麼不是都採用T3T4呢？為了盲的部分嗎？

二.    病人順從度指的是？

三.    此篇論文以臨床同理為定義？但好像沒有包含到狹義同理的部分？但沒有狹義同理是做不到臨床同理的？是為了研究方便？(因為外顯才得以測量？)

四.    我覺得主訴討論時常常包含其他東西，例如衛教，衛教又常出現在不同階段，例如評估的時候也會出現，所以覺得衛教自己放一個有點難寫(溝通紀錄)。

五.    如果不只是對病人呢？我覺得很多時候病人的家屬是更需要被同理的，而且這些家屬作為疾病的旁觀者，通常能更客觀的給予評分(？)因為病人在醫病關係當中，台灣人習慣順從權威(？)就會說都很好之類的。

六.    同理技巧的客觀行為觀察？

七.    只同理負面情緒嗎？如果是正向情緒呢？(實習的時候有個阿嬤一直笑，不知道怎麼辦)

八.    主持人將於各醫院復健部、邀請三位同意參與此研究之職能治療實習學生所負責治療之中風病人參與本研究。à看起來像是在復健部邀請三位，但語意應該是邀請有參與研究的實習生之負責病人，每位實習生可以邀請三位？(好像還是不太順)

九.    計畫主持人要做的事情好多…如果不是這樣寫呢？把需要助理幫忙做的事寫上去會怎麼樣嗎？

十.    共同主持人和研究人員的差別？有沒有掛名在此研究嗎？那一個醫院/學校/單位有設人數上限嗎？為什麼其他兩位是共同主持人但怡妙老師是研究人員？

十一.            用實習學生做研究會違反實驗倫理嗎？還是有不影響成績的前提就沒關係？